Miksi sairauspäiväraha­hakemus hylätään?

"Päätöksiä ohjaavat sairausvakuutuslaki ja asetus sairausvakuutuslain toimeenpanosta. Päivärahaa hakevalla henkilöllä itsellään on ensisijainen velvollisuus osoittaa näyttö sairautensa vaikeudesta ja sen työkykyä rajoittavasta vaikutuksesta."

Miksi sairauspäiväraha­hakemus hylätään? Kelan ylilääkäri vastaa

(Teksti lainattu — artikkeli luettavissa kokonaisuudessaan Kelan elamassa.fi -sivustolla)

• Sairauspäivärahapäätöstä tehdessään Kela tarvitsee hakemuksen tarvittavine tietoineen sekä lääkärin todistuksen tai lausunnon, joka sisältää selvityksen hakijan terveydentilasta.
   
• Mitä pidemmästä työkyvyttömyydestä on kyse, sitä tarkemmin Kelassa arvioidaan selvitystä sairauden luonteesta ja siitä, miten sairaus estää hakijaa tekemästä työtään.
   
• Ratkaisuasiantuntija pyytää pitkittyneissä sairaustapauksissa Kelan asiantuntijalääkärin arviota toimitetuista terveydentilaselvityksistä. Asiantuntijalääkäri arvioi ja perustelee, onko selvityksissä riittävää näyttöä siitä, että sairaus estää hakijaa tekemästä työtään.
   
• Hoitavan lääkärin ensisijainen tehtävä on diagnosoida sairaus ja hoitaa potilastaan hyvän hoitokäytännön mukaisesti.
   

⇒ Se, että hakijalla on lääkärin tekemä diagnoosi, ei vielä oikeuta sairauspäivärahaan. Vasta silloin, kun sairauden todettu vaikeusaste ja vaikutukset toimintakykyyn estävät työnteon, syntyy perusteet sairauspäivärahaan.
 

Yleisimmät syyt sairauspäivärahahakemuksen hylkäykseen:

• Sairauspäivärahaa haetaan ajalta, jolloin sitä ei ole mahdollista saada.
   
• Kela ei ole pyynnöistään huolimatta saanut ratkaisun tekemiseen tarvittavia välttämättömiä tietoja.

Hylkäävät ratkaisut lisääntyvät, kun sairauspäivärahaa haetaan pidemmälle ajalle, jolloin terveydentilaselvitykseltäkin odotetaan enemmän.
 

Sairauspäivärahan myöntöperusteet:
 

• Työkyky koostuu terveyden lisäksi monista muistakin asioista, mutta sairauspäivärahan myöntöperusteissa työkyvyttömyys rajoittuu vain sairauden työnteon estävään vaikutukseen.
   
• Työntekijän, työantajan ja työterveyshuollon on viimeistään 90. päivänä sairastumisesta selvitettävä muita mahdollisuuksia työhön paluuseen esim.:
  • ammatillinen kuntoutus
  • jotakin muuta työtä
  • työolosuhteiden muuttaminen

⇒ Sairauspäivärahan maksaminen saatetaan lakiin perustuen siinä kohtaa katkaista, ellei selvityksiä ole tehty ja toimitettu Kelaan.

Lisätietoa ja lähteet:

Elamassa.fi: https://elamassa.fi/terveys/miksi-sairauspaivarahahakemus-hylataan-kelan-ylilaakari-vastaa/

Kela.fi: Työterveyshuollon 90 päivän lausunto työntekijän työkyvystä ja työssä jatkamisen mahdollisuuksista
 

Aiheeseen liittyvät aiemmat blogitekstit:

Toimeentulo, kun sairastuminen estää työnteon

Miten kuvata toimintakyky Kelan lomakkeissa?
 

Muistathan, että voit ottaa yhteyttä myös Apuriin, mikäli tarvitset lisätietoa tai muuta apua sairauspäivärahan hakemiseen!